個人情報開示等請求書

請求書をプリントアウトしていただき、必要事項をご記入ください。

　個人情報開示等請求書

ご本人確認 書類（下記1 - 6 のうちいずれか1 点）

1.　運転免許証の写し
2.　パスポートの写し
3.　各種健康保険証の写し
4.　各種年金手帳の写し
5.　戸籍謄本・抄本 （ 発行日から 3 ヶ月以内の原本）
6.　住民票 （発行日から 3 ヶ月以内の原本）
（ 代理人からの ご請求の場合）
上記ご本人確認書類に加え、下記の代理権を確認できる宮類をご準備ください。
1.　委任状（ご本人の署名、捺印のあるもの）
2.　戸籍謄本（発行日から 3 ヶ月以内の原本）
3.　後見人、保佐 人であることを証明できる書

委任状

委任状をプリントアウトしていただき 、必要事項をご記入ください。

　委任状

手数料

822円（書類送付の際に、相当分の郵便切手を同封ください）
※個人情報の開示、利用目的の通知を ご請求の場合は手数料がかかまりす。

書類送付先

〒105 - 0001 東京都港区虎ノ門5丁目2番6号　虎ノ門第２ワイコービル８階
株式会社ジャパンギャルズ管理部宛
※送料はお客様負担となります。
ご提出いただいた書類に記載された個人情報は、各種ご請求におけるご本人確認のためのみに利用させていただきます。